Modello B
2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 2 Maggio 2024, ore 13.30

Modulo di autocertificazione della laurea coerente con le classi di concorso vigenti

IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________

codice fiscale:

CHIEDO
di partecipare alle prove selettive per uno dei seguenti gradi di istruzione (barrare la casella d’interesse):

•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

A tal fine
DICHIARO

di essere in possesso del seguente titolo di studio:
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in __________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università ________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in _______
________________________________________________________________________
__________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _____________________
 __________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ______________________
__________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università ________________________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio ______________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso
_____________________________________________ con la votazione di ______/___ .

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DEL TITOLO/I SUINDICATO/I COMPRENSIVA DEGLI ESAMI SOSTENUTI (SSD, VOTO, durata semestrale/annuale se esami del vecchio ordinamento, ecc.) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Inoltre
DICHIARO
(barrare la casella d’interesse)
□	al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso di seguito indicata, di aver conseguito TUTTI i CFU per l’accesso alla classe di concorso ____________ (indicare una sola classe) di cui alla Tabella A del D.P.R. n. 19/2016 come integrata/aggiornata dalla Tabella A del D.M. n. 259/2017 e dai successivi DD.MM. di cui alla nota 1 del bando, attraverso i seguenti insegnamenti :
1.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __/30, n. CFU/CFA______ SSD ______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ___________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _____________________________________
Istituzione universitaria o accademica: ______________________________________

2.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __/30, n. CFU/CFA5______ SSD6 ______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ___________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _____________________________________
Istituzione universitaria o accademica: ______________________________________

3.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __/30, n. CFU/CFA5______ SSD6 ______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ___________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _____________________________________
Istituzione universitaria o accademica: ______________________________________

etc. (vedi nota 4)

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE DI TUTTI I TITOLI DA CUI SCATURISCONO L’ESAME/GLI ESAMI SUINDICATO/I, E AUTOCERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI SINGOLI SOSTENUTI RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Per il titolo di accesso sopra indicato, nonché per eventuali altri titoli/esami singoli da cui scaturiscono gli insegnamenti utili riportare le seguenti informazioni:

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________ _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

etc.

ovvero
□	al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso di seguito indicata, il titolo di studio da me indicato è già di sé e per sé sufficiente per l’accesso alla classe di concorso _____________ (indicare una sola classe) e pertanto non necessita di ulteriori insegnamenti.

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DEL TITOLO SUINDICATO RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: ____________________________________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello.

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)