Allegato 7
2024
modulo di autocertificazione

Richiesta di riconoscimento CFU
(da allegare in fase d’immatricolazione)

IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ___/____/_____
residente in via _______________________________ Comune ______________________ (___)
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via __________________ Comune ____________ (___)
telefono _______________ cell. ___________________ e-mail ___________________________
 immatricolando/a per il percorso _______________________________________

DICHIARO
al fine di essere esonerato dai relativi insegnamenti, ai sensi dell’art. 13 del presente bando, di essere in possesso del seguente TITOLO DI SPECIALIZZAZIONE SUL SOSTEGNO:
•	Specializzazione per il sostegno didattico agli alunni con disabilità, titolo conseguito ai sensi del D.M. Sostegno in data ________________ nell’anno accademico ___________________
presso l’Università ____________________________________________________________
per il seguente grado di istruzione:
•	Scuola Infanzia
•	Scuola Primaria
•	Scuola Secondaria di primo grado
•	Scuola Secondaria di secondo grado

ovvero di aver sospeso il Corso Specializzazione per il sostegno didattico agli alunni con disabilità nell’anno accademico _________________ presso l’Università ___________________
___________________________________________________ per il seguente grado d’istruzione:
•	Scuola Infanzia
•	Scuola Primaria
•	Scuola Secondaria di primo grado
•	Scuola Secondaria di secondo grado

CHIEDO
pertanto, il riconoscimento dei crediti già acquisiti in occasione del suddetto corso di specializzazione sul sostegno. A tal fine,

Dichiaro di aver sostenuto i seguenti esami:

1.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
ambito disciplinare __________________________________________________________
insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _____
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

2.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
ambito disciplinare __________________________________________________________
insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _____
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

3.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
ambito disciplinare __________________________________________________________
insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU ______
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

etc.

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile dell’ateneo presso il cui corso si era iscritti, ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: _________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: _______________________________________
posta elettronica certificata (PEC): __________________________________________________	

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente allegato.

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)