Allegato 1
Soprannumerari 2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 18 Giugno 2024, ore 23:59

Richiesta di riconoscimento CFU
modulo di autocertificazione

Bando soprannumerari IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ___/____/_____
residente in via _______________________________ Comune ______________________ (___)
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via __________________ Comune ____________ (___)
telefono _______________ cell. ___________________ e-mail ___________________________
avendo prodotto domanda di ammissione in qualità di soprannumeraria/o al Corso di Specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità IX ciclo a.a. 2023/2024, per il seguente percorso (barrare una sola delle seguenti opzioni):
•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

al fine di essere esonerata/o dai relativi insegnamenti, ai sensi dell’art. 6 del presente bando dichiaro di rientrare in una o più delle fattispecie di seguito riportate :

•	di aver sospeso il percorso Scuola ________________________________________ (indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di Modena e Reggio Emilia, ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII) ____, a.a. _____________ .

ovvero
•	di essere risultato vincitore delle seguenti procedure: percorso Scuola _______________
_________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di
secondo grado) presso l’Università di ______________________________________________
______________________________ , ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII) _____ , a.a.
________________ , e del percorso Scuola _______________________________________
(indicare se Scuola Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di _______________________________________________ , ciclo/i (indicare se I,
II, III, IV, V, VI, VII, VIII) _____ , a.a. ____________ , e di essermi iscritto al percorso Scuola __________________________________ presso l’Università di _______________________
___________________________________ .

ovvero
•	di essere risultato idoneo nel percorso Scuola ____________________________________
(indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di ___________________________________________________ , ciclo/i (indicare se I, II, III, IV,
V, VI, VII, VIII) _____ , a.a. _____________ e di essere risultato vincitore del percorso Scuola _______________________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria,
Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________________________
______________________ , ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII) _____ , a.a. _____________ e di essermi iscritto al percorso Scuola __________________________________________ presso l’Università di _______________
_________________________________ .

CHIEDO
il riconoscimento dei crediti già acquisiti in occasione della frequenza del/i suddetto/i Corso/i di specializzazione sul sostegno. A tal fine,

Dichiaro di aver sostenuto i seguenti esami
1.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

2.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

3.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

4.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

etc.

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile dell’Ateneo presso il cui Corso si era iscritti, se diverso da UNIMORE, ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: ____________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: _______________________________________ posta elettronica certificata (PEC): _______________________________________	

Dichiaro inoltre di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni  (eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)